BOLETÍN
114 – LA LEY SOBRE LA SALUD PREPAGADA
LUIS LUNA OSORIO Febrero
11 de 2016
La Constitución de la República,
en sus artículos 32, 34 y 358 a 374, se refiere a la salud y la seguridad
social de todos los habitantes del Ecuador.
El artículo 32, dice, en la parte que interesa: “La salud es un derecho que garantiza el
Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre
ellos, … la seguridad social, … El Estado garantizará este derecho mediante
políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el
acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios
de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva….”
Así mismo, el artículo 34 dispone que: “EI derecho a la seguridad social es un
derecho irrenunciable de todas las personas, y será deber y responsabilidad
primordial del Estado…”
La garantía estatal sobre los derechos a la salud y
a la seguridad social está escrita; pero, para la mayoría de la población, no
es practicada, porque el servicio público “gratuito” de salud es pésimo y peor
aún, el servicio del IESS, donde la ironía popular dice que Ingresas Enfermo y
Sales al Sepelio, porque todos los afiliados pagamos por el servicio, pero muchos
tenemos que buscar a terceros, que son las empresas que financian los servicios
integrales de salud prepagada y las de seguros que ofertan cobertura de seguros
de asistencia médica, para lograr un mejoramiento parcial del servicio que nos
interesa y evitar que, para un problema de infarto de corazón, nos den cita
para después de tres meses.
El artículo 358 determina que: “El sistema nacional de salud tendrá por finalidad
el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades
para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva,...”
Este artículo se cumple a medias, pues el sistema antes mencionado se sabe
incapaz de cumplir plenamente con la finalidad para la que fue creado, por
razones financieras derivadas de malas decisiones políticas.
El artículo 359 manda que: “El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas,
políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las
dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la
participación ciudadana y el control social.
Las empresas cuyas actividades se trata de normar,
son actores del sistema nacional de salud, como consta en el artículo 359 de la
Constitución; y, por tanto, deben cumplir sus obligaciones constitucionales y
legales en la mejor forma posible, teniendo en cuenta, desde luego, sus
legítimos derechos empresariales a trabajar en libre competencia y obtener
utilidades.
La Asamblea Nacional, en los próximos
días aprobará la llamada “Ley que regula
a las compañías que financian los servicios integrales de salud prepagada y a
las de seguros que ofertan cobertura de seguros de asistencia médica.”
El Pleno de la Asamblea ya
realizó el primer debate, en el cual no faltaron las posiciones demagógicas de
quienes pretenden que las empresas privadas atiendan a muy bajo costo
enfermedades de alto riesgo médico y financiero; el desconocimiento del
problema real, por parte de quienes propusieron que también haya pequeñas
empresas dedicadas a atender este servicio de salud, sin saber que se necesita
muchos recursos financieros actuales y futuros, para pagar y prever pagos por
obligaciones derivadas de las enfermedades de los afiliados; y, la confusión de
muchos, con respecto a los conceptos de los diversos tipos de enfermedades que
puede tener el ser humano desde antes de nacer y hasta la muerte.
La Ley que prepara la Asamblea es
una necesidad nacional, porque la ley vigente desde 1998 sobre estos aspectos, se
aprobó en un ambiente muy diferente al actual y necesita actualizarse, son más
de 800 mil las personas afiliadas a esos servicios de salud y las empresas que
trabajan en el sector registran varios cientos de millones de dólares de
ventas.
Las quejas de los afiliados con respecto a las
empresas sobre cuyos servicios se trata de legislar son numerosas, porque según
ellos, los contratos de asociación tienen letra menuda – que generalmente no se
lee – que exime a las empresas de atender ciertas enfermedades y tratamientos costosos,
las tarifas son elevadas, los servicios
médicos no son satisfactorios, las medicinas que reciben son “sana todo” y genéricas
(en las cuales es tradicional la poca confianza ciudadana); y, en vez de la
silla de ruedas necesaria, se recibe un bastón o una muleta.
También las empresas tienen quejas: hay afiliados
que quieren que, por menos de 50 dólares mensuales, se les cubra para toda la
vida costos médicos de miles de dólares, necesarios para controlar o sanar
enfermedades pre-existentes no declaradas; hay desafiliados que enjuician a las
empresas por sumas millonarias, reclamando “daño moral”; varios médicos y
laboratorios clínicos que forman parte del grupo médico de las empresas, a la
hora de atender a los pacientes afiliados lo hacen con poco profesionalismo,
porque no les pagan lo que cobran en su consulta privada; el gobierno no quiere
reconocer que muchas de sus medidas laborales, tributarias y de índole supuestamente
social, inciden gravemente sobre los presupuestos empresariales.
La Asamblea Nacional, en consecuencia, tiene una
muy importante tarea por delante; pero hay varios problemas para que cumpla adecuadamente
su labor:
El primero, la carencia de elementos suficientes de
juicio como para pronunciarse en un tema
de tanta importancia. En efecto, lo más importante, no hay un estudio nacional con
respecto a la frecuencia con la que se producen determinadas enfermedades en
los grupos etarios de menos y de más de 65 años; no hay una base histórica de
datos cualitativos y cuantitativos que permita efectuar estudios satisfactorios
sobre el problema de la salud prepagada; no hay análisis financieros de las
empresas y tampoco un estudio actuarial del sector.
Segundo, parecería que no se tiene claro ni el
concepto ni la importancia médica y financiera de las enfermedades pre-existentes,
congénitas, hereditarias, crónicas o catastróficas, y de los trasplantes de
órganos.
Enfermedades pre-existentes son aquellas patologías
que están presentes en el ser humano antes de la vigencia de su seguro médico y
que el enfermo puede conocerlas y sufrirlas, o ignorarlas porque aún no se han
hecho evidentes.
Enfermedades congénitas son aquellas que se manifiestan
desde el nacimiento, ya sea producidas por un trastorno ocurrido durante el desarrollo
embrionario, durante el parto, o como consecuencia de un defecto hereditario. Entre ellas, el paladar
hendido, la hernia espinal, el labio leporino, la hidrocefalia.
Enfermedades hereditarias son las genéticas, cuya característica principal
es su supervivencia, transmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente.
Enfermedades catastróficas son aquellas muy
complejas, que deterioran la salud de las personas, son agudas, prolongadas y en
su gran mayoría son letales. [1]_/
Un trasplante es sustituir un órgano o tejido
enfermo por otro que funcione adecuadamente. Es una técnica médica muy
desarrollada, que logra magníficos
resultados para los receptores. No obstante, necesita obligatoriamente la
existencia de donantes y su atención médica pre y posoperatoria.
Todos estos problemas médicos son de alto riesgo
para la salud y de costo muy elevado, en algunos casos con requerimientos de
dinero por toda la vida del paciente. Por tanto, sin la base de una tarifa
acorde con el riesgo, no pueden ser asumidos por las empresas proveedoras de
los servicios de salud; pues, de hacerlo, registrarían déficits enormes e irían
a la quiebra.
Tercero. Se dijo en el Pleno de la Asamblea que,
en el año 2014, las ventas de las empresas de salud prepagada habían sido de
480 millones de dólares y las utilidades sobre esas ventas habían sido de 170
millones de dólares, equivalentes al 35,4%, que ya quisiera tener cualquier
empresa.
El cuadro que se acompaña, publicado por la
Revista Ekos, con base en información de la Superintendencia de Compañías, demuestra
que, para las 11 compañías más grandes de ese tipo, los ingresos por ventas del
2014 fueron de 366 millones de dólares y las utilidades netas se acercaron a 23
millones de dólares, equivalentes al 6,3%. En consecuencia, los 170 millones de
dólares antes mencionados, posiblemente fueron utilidades brutas, pero de allí
hay que descontar todos los gastos necesarios para el funcionamiento de las
empresas.
| ECUADOR: EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA 2014 | ||||
| NOMBRE | USD VENTAS | USD UTILIDADES | UT/VENT | |
| TOTALES | NETAS | % | ||
| 1 | SALUDSA | 135.530.000 | 10.160.000 | 7,50 |
| 2 | BMI | 65.950.000 | 1.130.000 | 1,71 |
| 3 | ECUASANITAS | 51.140.000 | 4.150.000 | 8,11 |
| 4 | HUMANA | 32.930.000 | 890.000 | 2,70 |
| 5 | BEST DOCTORS | 23.020.317 | 4.517.627 | 19,62 |
| 6 | MEDICALFE | 18.280.190 | -636.175 | -3,48 |
| 7 | MEDICINA CRUZ BLANCA | 18.064.941 | 1.947.125 | 10,78 |
| 8 | MED - EC | 7.545.419 | 159.654 | 2,12 |
| 9 | MEDIKEN | 7.071.178 | 71.614 | 1,01 |
| 10 | COMPAÑÍA INMEDICAL | 5.322.126 | 278.181 | 5,23 |
| 11 | ALFAMEDICAL S.A. | 700.000 | 56.373 | 8,05 |
| 12 | SALUDSA | 365.554.171 | 22.724.399 | 6,22 |
| FUENTE: SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑÍAS | ||||
| ELABORACIÓN: REVISTA EKOS | ||||
Sobre la base de lo expuesto, se incluye
algunas recomendaciones:
-
La Ley no debería ser aprobada todavía.
Faltarían bases suficientes médicas y financieras para que esté debidamente
sustentada.
-
El organismo estatal que ejecute la política de
prestación de servicios de salud prepagada y se encargue “del desarrollo,
protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida
saludable e integral de la población”, debe ser muy eficiente y ágil en sus
decisiones. La vigilancia del Estado sobre las empresas, especialmente en el
aspecto médico, debe ser permanente y muy exigente, con el fin de que las
eventuales sanciones no lleguen a extremos como la clausura, por la afectación
posible a los intereses de miles de afiliados;
-
La Ley por aprobarse debería incluir un
artículo en el cual se obligue al IESS, que es una entidad de servicio de salud
prepagada para sus afiliados, a prestar directamente o por terceros, los
servicios médicos en forma oportuna, prohibiéndole dar citas para plazos
superiores a un mes en forma general y para ciertas enfermedades y tratamientos,
plazos superiores a una semana;
-
La Ley debe señalar claramente los distintos
tipos de enfermedades que deben ser atendidos por los servicios de salud
prepagada y disponer que, en el reglamento, se incluya la tabla de tarifas
máximas mensuales que se puede cobrar a los afiliados para su atención;
-
La Ley también debe ordenar que vía reglamento
se apruebe la tabla de tarifas mínimas que las empresas deben pagar a los
médicos y otros especialistas por sus servicios profesionales;
-
Los afiliados a las empresas, que lo hayan sido
por lo menos cinco años, no pueden ser desvinculados a la edad de 65 años;
-
Las empresas deberían estar facultadas para
decidir sobre la aceptación o no de afiliados con enfermedades pre-existentes;
-
El capital pagado de las empresas que prestan
este servicio no debería ser menor de 2,5 millones de dólares.
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